شروط التأمين الصحي للتعلم مع بدء التسجيل المفتوح

انها موسم التسجيل المفتوحوهو الوقت الذي يقضي كل عام ملايين العمال والمتقاعدين الأمريكيين يجب أن تختار خطة صحيةسواء كانت جديدة أو موجودة.

لكن اختيار التأمين الصحي يمكن أن يكون مغامرة مذهلة. تحتوي الخطط الصحية على العديد من الأجزاء المتحركة - والتي قد لا يتم التركيز عليها للوهلة الأولى. ولكل منها آثار مالية على المشترين.

"إنه أمر محير ، والناس ليس لديهم فكرة عن المبلغ الذي يمكن أن يدفعوه" ، قال كارولين مكلاناهان، مخطط مالي معتمد ومؤسس Life Planning Partners ، ومقرها جاكسونفيل ، فلوريدا. هي أيضا طبيبة.

المزيد من التمويل الشخصي:
قبل إسقاط خطة Medicare Advantage ، قارن التكاليف الرئيسية
الديمقراطيون يحذرون الضمان الاجتماعي والرعاية الطبية على المحك في صناديق الاقتراع
إليك ما تحتاج لمعرفته حول تغطية السوق لعام 2023

قد يكون ارتكاب الخطأ مكلفًا ؛ يتم تقييد المستهلكين عمومًا في تأمينهم الصحي لمدة عام ، مع استثناءات محدودة.

فيما يلي دليل لمكونات التكلفة الرئيسية للتأمين الصحي وكيف يمكن أن تؤثر على فاتورتك.

القسط هو المبلغ الذي تدفعه لشركة التأمين كل شهر للمشاركة في الخطة الصحية.

ربما يكون عنصر التكلفة الأكثر شفافية وسهل الفهم في خطة الرعاية الصحية - وهو ما يعادل سعر الملصق.

متوسط ​​قسط التأمين للفرد هو 7,911 دولارًا في السنة - أو 659 دولارًا في الشهر - في عام 2022 ، وفقًا لـ تقرير على تغطية صاحب العمل من مؤسسة Kaiser Family Foundation ، وهي منظمة غير ربحية. إنه 22,463 دولارًا في السنة - 1,872 دولارًا في الشهر - لتغطية الأسرة.

ومع ذلك ، غالبًا ما يدفع أصحاب العمل حصة من هذه الأقساط لعمالهم ، مما يقلل التكلفة بشكل كبير. يدفع العامل العادي ما مجموعه 1,327،111 دولارًا سنويًا - أو 6,106 دولارًا شهريًا - للتغطية الفردية و 509 دولارات - 2022 دولارات شهريًا - للتغطية العائلية في عام XNUMX ، بعد أخذ حصة أصحاب العمل في الاعتبار.

قد تكون مدفوعاتك الشهرية أعلى أو أقل اعتمادًا على نوع الخطة التي تختارها ، وحجم صاحب العمل ، والموقع الجغرافي الخاص بك وعوامل أخرى ، وفقًا لمؤسسة KFF.

لا تُترجم الأقساط المنخفضة بالضرورة إلى قيمة جيدة. قد تكون في مأزق للحصول على فاتورة كبيرة لاحقًا إذا رأيت طبيبًا أو دفعت مقابل إجراء ، اعتمادًا على الخطة.

قالت كارين بوليتز ، المديرة المشاركة لبرنامج KFF لحماية المريض والمستهلك: "عندما تتسوق للحصول على تأمين صحي ، يتسوّق الناس بشكل طبيعي كما يفعلون مع معظم المنتجات - حسب السعر".

قالت "إذا كنت تتسوق لشراء أحذية تنس أو أرز ، فأنت تعرف ما ستحصل عليه" مقابل السعر. لكن لا ينبغي أن يكتفي الناس بالتسوق فقط ، لأن التأمين الصحي ليس سلعة.

وأضافت: "يمكن أن تكون الخطط مختلفة تمامًا" عن بعضها البعض.

يدين العديد من العمال أيضًا بمدفوعات مشتركة - رسوم ثابتة بالدولار - عند زيارتهم للطبيب. "الدفع المشترك" هو شكل من أشكال تقاسم التكاليف مع شركات التأمين الصحي.

يدفع المريض العادي 27 دولارًا لكل زيارة لطبيب الرعاية الأولية و 44 دولارًا لزيارة طبيب الرعاية المتخصصة ، وفقًا لمؤسسة KFF.

قد يدين المرضى بتقاسم تكلفة إضافية مثل التأمين المشترك ، وهي نسبة مئوية من التكاليف الصحية يتقاسمها المستهلك مع شركة التأمين. يبدأ هذا بشكل عام بعد أن تدفع مبلغ الخصم السنوي الخاص بك (وهو مفهوم موضح بشكل أكثر تفصيلاً أدناه).

يبلغ متوسط ​​معدل التأمين المشترك 19٪ للرعاية الأولية و 20٪ لخدمات الرعاية المتخصصة ، وفقًا لبيانات مؤسسة الملك فيصل الخيرية. ستدفع شركة التأمين النسبة المتبقية 81٪ و 80٪ على التوالي.

كمثال: إذا كانت تكلفة الخدمة المتخصصة 1,000 دولار ، سيدفع المريض العادي 20٪ - أو 200 دولار - وستدفع شركة التأمين الباقي.

قد تختلف المدفوعات المشتركة والتأمين المشترك حسب الخدمة ، مع تصنيفات منفصلة لزيارات المكتب أو الاستشفاء أو الأدوية الموصوفة ، وفقًا لمؤسسة KFF. قد تختلف الأسعار والتغطية أيضًا لموفري الخدمة داخل الشبكة وخارجها.

الخصومات هي شكل آخر شائع لتقاسم التكاليف.

هذا هو المبلغ السنوي الذي يجب على المستهلك دفعه من جيبه قبل أن تبدأ شركة التأمين الصحي في الدفع مقابل الخدمات.

ثمانية وثمانون في المائة من العمال المشمولين بخطة صحية لديهم خصومات في عام 2022 ، وفقًا لمؤسسة الملك فيصل الخيرية. الشخص العادي الذي لديه تغطية فردية لديه 1,763 دولارًا للخصم.

تنسجم الخصومات مع أشكال أخرى من تقاسم التكاليف.

فيما يلي مثال يعتمد على رسوم المستشفى بقيمة 1,000 دولار. يدفع المريض الذي لديه مبلغ قابل للخصم 500 دولار أول 500 دولار من جيبه. يمتلك هذا المريض أيضًا تأمينًا مشتركًا بنسبة 20 ٪ ، بقيمة 100 دولار (أو 20 ٪ من علامة التبويب 500 دولار المتبقية). سيدفع هذا الشخص إجمالي 600 دولار من جيبه لهذه الزيارة للمستشفى.

قال بوليتز إن الخطط الصحية قد يكون لها أكثر من خصم واحد - ربما واحد للرعاية الطبية العامة والآخر لفوائد الصيدلة ، على سبيل المثال.

قد تقوم الخطط العائلية أيضًا بتقييم الخصومات بطريقتين: من خلال الجمع بين التكاليف الإجمالية السنوية من الجيب لجميع أفراد الأسرة ، و / أو عن طريق إخضاع كل فرد من أفراد الأسرة لخصم سنوي منفصل قبل أن تغطي الخطة تكاليف ذلك العضو.

يمكن أن يختلف متوسط ​​الخصم بشكل كبير حسب نوع الخطة: 1,322،1,451 دولارًا في خطة منظمة المزود المفضل (PPO) ؛ 1,907،2,539 دولارًا في خطة منظمة صيانة الصحة (HMO) ؛ XNUMX،XNUMX دولارات في خطة نقطة الخدمة (POS) ؛ و XNUMX دولارًا أمريكيًا في خطة صحية قابلة للخصم عالية ، وفقًا لبيانات مؤسسة الملك فيصل الخيرية بشأن التغطية الفردية. (توجد تفاصيل أكثر عن أنواع الخطط أدناه.)

يمتلك معظم الأشخاص أيضًا "حدًا أقصى من الجيب".

هذا حد على إجمالي التكلفة التي يدفعها المستهلكون خلال العام - بما في ذلك المدفوعات المشتركة والتأمين المشترك والخصومات.

قال بوليتز: "لا يمكن لشركة التأمين أن تطلب منك أجرًا مشتركًا عند الطبيب أو الصيدلية ، أو أن تضربك للحصول على المزيد من الخصومات". "هذا هو؛ لقد أعطيت رطل من اللحم. "

أكثر من 99 ٪ من العمال الذين لديهم تغطية فردية هم في خطة بحد أقصى من الجيب ، وفقًا لمؤسسة KFF.

ويمكن أن يكون النطاق كبيرًا: 8٪ من العمال الذين لديهم تغطية فردية لديهم حد أقصى من الجيب أقل من 2,000 دولار ، لكن 26٪ لديهم واحد من 6,000 دولار أو أكثر ، وفقًا لبيانات KFF.

الحد الأقصى من الجيب للخطط الصحية المشتراة من خلال سوق قانون الرعاية الميسرة لا يمكن أن يتجاوز 9,100،18,200 دولار للأفراد أو 2023،XNUMX دولار للعائلة في عام XNUMX.

تعامل شركات التأمين الصحي الخدمات والتكاليف بشكل مختلف بناءً على "شبكتها".

يشير مصطلح "داخل الشبكة" إلى الأطباء ومقدمي الخدمات الصحية الآخرين الذين يشكلون جزءًا من الشبكة المفضلة لشركة التأمين. يوقع المؤمِّنون العقود ويتفاوضون على الأسعار مع هؤلاء المزودين داخل الشبكة. هذا ليس هو الحال بالنسبة لموفري "خارج الشبكة".

وإليك سبب أهمية ذلك: قال مكلاناهان إن المبالغ المقتطعة والحد الأقصى للخصم من الجيب أعلى بكثير عندما يسعى المستهلكون للحصول على رعاية خارج شبكة شركة التأمين الخاصة بهم - والتي تصل عمومًا إلى ضعف المبلغ داخل الشبكة.

في بعض الأحيان لا يوجد حد أقصى للتكاليف السنوية للرعاية خارج الشبكة.

قال بوليتز: "التأمين الصحي يدور في الحقيقة حول الشبكة".

وأضافت: "مسؤوليتك المالية عن الخروج من الشبكة يمكن أن تكون مأساوية للغاية". "يمكن أن يعرضك لبعض الفواتير الطبية الخطيرة."

بعض فئات الخطط لا تسمح بتغطية الخدمات خارج الشبكة ، مع استثناءات محدودة.

على سبيل المثال ، تعد خطط HMO من بين أرخص أنواع التأمين ، بالنسبة الى إلى Aetna. من بين المفاضلات: تتطلب الخطط من المستهلكين اختيار أطباء من داخل الشبكة وتتطلب إحالات من طبيب رعاية أولية قبل رؤية أخصائي.

وبالمثل ، تتطلب خطط المكتب الأوروبي للبراءات أيضًا خدمات داخل الشبكة للتغطية التأمينية ، ولكنها تأتي عمومًا بخيارات أكثر من صناديق المرضى.

تتطلب خطط نقاط البيع الإحالات لزيارة متخصصة ولكنها تسمح ببعض التغطية خارج الشبكة. تحمل خطط PPO عمومًا أقساطًا أعلى ولكنها تتمتع بقدر أكبر من المرونة ، مما يسمح بزيارات خارج الشبكة والمتخصصة دون إحالة.  

قال مكلاناهان: "الخطط الأرخص لها شبكات أضيق". "إذا كنت لا تحب الأطباء ، فقد لا تحصل على خيار جيد وتضطر إلى الخروج من الشبكة."

هناك تقاطع بين الخطط الصحية ذات الخصم المرتفع وأنواع الخطط الأخرى ؛ يحمل الأول عمومًا خصومات تزيد عن 1,000 دولار و 2,000 دولار ، على التوالي ، للتغطية الفردية والعائلية ويتم إقرانها بحساب توفير صحي ، طريقة ضريبية للمستهلكين لتوفير التكاليف الطبية المستقبلية.

قال إن الميزانية من بين أهم الاعتبارات ويني صن، المؤسس المشارك والمدير الإداري لشركة Sun Group Wealth Partners في إيرفين ، كاليفورنيا ، وعضو في مجلس المستشارين في CNBC.

على سبيل المثال ، هل ستكافح لدفع فاتورة طبية بقيمة 1,000 دولار إذا كنت بحاجة إلى رعاية صحية؟ إذا كان الأمر كذلك ، فقد تكون الخطة الصحية التي تتضمن قسطًا شهريًا أكبر وخصمًا أقل هي أفضل رهان لك ، على حد قول صن.

وبالمثل ، فإن كبار السن من الأمريكيين أو أولئك الذين يحتاجون إلى الكثير من الرعاية الصحية كل عام - أو الذين يتوقعون إجراءً مكلفًا في العام المقبل - قد يصنعون جيدًا لاختيار خطة بعلاوة شهرية أكبر ولكن متطلبات مشاركة تكلفة أقل.

قال ماككلاناهان إن الأشخاص الأصحاء الذين لا يزيدون إنفاقهم على الصحة كل عام قد يجدون أنه من الأرخص بشكل عام أن يكون لديهم خطة عالية للخصم مع حساب توفير صحي.

قال المستشارون إن المستهلكين الذين يسجلون في خطة للخصم المرتفع يجب أن يستخدموا مدخراتهم الشهرية على الأقساط لتمويل حساب هائل سعيد أنعم.

قال مكلاناهان ، "افهم أول دولار وآخر دولار محتمل عند اختيار التأمين الخاص بك" ، مشيرًا إلى الأقساط المقدمة وتقاسم التكاليف في النهاية.

قال بوليتز إن كل خطة صحية لديها "ملخص للفوائد والتغطية" ، والذي يقدم معلومات مشاركة التكلفة الرئيسية وتفاصيل الخطة بشكل موحد عبر جميع أنواع التأمين الصحي.

قالت: "أود أن أحث الناس على قضاء بعض الوقت مع SBC". "لا تنتظر حتى ساعة قبل الموعد النهائي لإلقاء نظرة. الرهانات عالية."

علاوة على ذلك ، إذا كنت تستخدم حاليًا طبيبًا أو شبكة من مقدمي الخدمات الذين تعجبهم ، فتأكد من تغطية هؤلاء المزودين بموجب خطة التأمين الجديدة الخاصة بك إذا كنت تنوي التبديل ، كما قال ماككلاناهان. يمكنك الرجوع إلى الدليل عبر الإنترنت الخاص بشركة التأمين أو الاتصال بطبيبك أو مزود الخدمة لسؤالهم عما إذا كانوا يقبلون التأمين الجديد الخاص بك.

قال صن إن نفس الأساس المنطقي ينطبق على الأدوية الموصوفة: هل ستتغير تكلفة الوصفات الطبية الحالية في ظل خطة صحية جديدة؟