قد يواجه المتقاعدون هذه المتاعب مع Medicare Advantage ، حسب استطلاع

أظهرت دراسة جديدة أن كبار السن الذين اختاروا خطط التأمين الصحي الخاصة يجب ألا يخجلوا من رفض رفض التراخيص المسبقة.

من بين 35 مليون طلب من المسجلين في برنامج Medicare Advantage الذين يسعون للحصول على إذن مسبق لخدمات الرعاية الصحية أو الأدوية في عام 2021 ، تم رفض مليوني طلب كليًا أو جزئيًا ، وفقًا لـ تحليل جديد من مؤسسة عائلة كايزر (KFF) ، وهي منظمة غير ربحية.

ولكن من بين 11٪ من الحالات التي تم الطعن فيها ، ألغت شركات التأمين أكثر من 4 من كل 5 (82٪) من قراراتها الأولية ، وفقًا للتقرير.

تثير النتائج إشارات إلى أن عملية الموافقة قد تخلق عقبات غير ضرورية للمرضى لتلقي الرعاية الطبية وأكدت أن كبار السن قد يرغبون في قضاء المزيد من الوقت في التسوق حول هذه الخطط الشائعة لتجنب هذه المتاعب.

كتب جيني فوجليستين بينيك ، المدير المساعد لبرنامج KFF ، برنامج سياسة الرعاية الطبية و Nolan Sroczynski ، محلل بيانات KFF ، "يثير التكرار المرتفع للنتائج الإيجابية عند الاستئناف أسئلة حول ما إذا كان ينبغي الموافقة على حصة أكبر من القرارات الأولية".

"يمكن أن تعكس الطلبات الأولية التي فشلت في توفير الوثائق اللازمة. في كلتا الحالتين ، من المحتمل أن تتأخر الرعاية الطبية التي طلبها مقدم الرعاية الصحية واعتبرت ضرورية في النهاية بسبب الخطوة الإضافية المتمثلة في استئناف قرار التفويض المسبق الأولي ، والذي قد يكون له آثار سلبية على صحة المستفيدين ، "

لا تأخذ أي إجابة

تؤثر حلقة التفويض المسبق بشكل أساسي على الأشخاص المسجلين في خطط Medicare Advantage ، وهي نسخة مخصخصة ومدارة من برنامج Medicare التقليدي.

في عام 2022 ، تم تسجيل جميع المسجلين في برنامج Medicare Advantage تقريبًا (99٪) في خطة تتطلب إذنًا مسبقًا لبعض الخدمات. الأكثر شيوعًا ، تتطلب الخدمات الأعلى تكلفة ، مثل العلاج الكيميائي أو الإقامة في مرافق التمريض الماهرة ، إذنًا مسبقًا ، وفقًا لدراسة KFF ، التي راجعت بيانات من 515 عقدًا من عقود Medicare Advantage ، تمثل 23 مليون من المسجلين في برنامج Medicare Advantage.

القصة مستمرة

التصريح المسبق للتغطية التأمينية موجود منذ فترة طويلة. إنها طريقة لكبح شركات التأمين تكاليفها من خلال الفحص للتحقق المزعوم من أن الأشخاص لا يتم وصفهم لإجراءات وخدمات غير ضرورية من الناحية الطبية.

قال Biniek لـ Yahoo Finance: "تختلف شركات التأمين حول كيفية استخدام التفويض المسبق". "لقد فوجئت بمدى الاختلاف الموجود عبر الخطط أو عبر شركات التأمين."

على سبيل المثال ، وجد الباحثون أن معدل الرفض تراوح من 3٪ لـ Anthem و Humana إلى 12٪ لـ CVS (Aetna) و Kaiser Permanente. كانت نسبة الرفض التي تم استئنافها أعلى مرتين تقريبًا بالنسبة لـ CVS (20٪) و Cigna (19٪) من المتوسط ​​(11٪). في حين تم استئناف حصة أقل بكثير (1٪) من رفض Kaiser Permanente.

للتوضيح ، تمت تغطية جزء بسيط (380,000،10) من تلك الإجراءات والخدمات التي تم إعطاؤها الضوء الأخضر عندما تم إرجاع المرضى إلى الوراء جزئيًا فقط. ووجد الباحثون أن طلب الإذن المسبق ، على سبيل المثال ، قد يتضمن XNUMX جلسات علاجية ، ولكن تمت الموافقة على خمس جلسات فقط.

ومع ذلك ، قال بينيك: "غالبًا ما ينجح الأشخاص الذين يخضعون لعملية الاستئناف هذه". "لا نعرف ما إذا كان ذلك بسبب أن الأشخاص الذين يختارون الاستئناف لديهم أفضل حالة لتقديمها ، ولكن قد تكون هناك فرصة أكبر للناس للحصول على بعض هذه الطلبات التي تمت الموافقة عليها في النهاية."

مزايا ميديكير مقابل ميديكير التقليدية

بينما نادرًا ما يتطلب برنامج Medicare ترخيصًا مسبقًا لخدمات الرعاية الصحية أو الأدوية ، فإن الإغراء الكبير لخطط Medicare Advantage هو أنها توفر عادةً بعض التغطية للمزايا غير المدرجة في Medicare التقليدية ، مثل النظارات الطبية وتغطية الأسنان ودروس اللياقة البدنية.

أشار حوالي واحد من كل أربعة (24 ٪) من المستفيدين من برنامج Medicare المسجلين في خطة Medicare Advantage إلى مزاياها الإضافية لاختيار خطتهم ، وفقًا لصندوق الكومنولث للتأمين الصحي كل عامين 2022. الدراسة الاستقصائية من 1,605،20 بالغين مسجلين في برنامج Medicare. وأشار واحد من كل خمسة (XNUMX٪) أيضًا إلى وجود قيود على الإنفاق الشخصي باعتباره السبب الرئيسي لاختيارهم.

قال Biniek "هذه واحدة من المقايضات الكبيرة التي يقوم بها الناس عند اختيار Medicare Advantage".

لكن الكثيرين يفعلون. في العام الماضي ، تم تسجيل ما يقرب من نصف (48٪) المستفيدين المؤهلين من برنامج Medicare ، أو 28.4 مليون شخص من أصل 58.6 مليون مستفيد من برنامج Medicare بشكل عام ، في خطط Medicare Advantage.

يحتاج المتسوقون في برنامج Medicare Advantage إلى السؤال عن سياسة التفويض المسبق

لذا ، فإن إحدى الطرق للمساعدة في منع عناء استئناف التفويضات المسبقة المرفوضة هي البحث عن هذه المتطلبات بين خطط Medicare Advantage المختلفة عندما يتطلع كبار السن إلى التسجيل ، كما قال Biniek.

كجزء من إشرافها على خطط Medicare Advantage ، تطلب مراكز Medicare and Medicaid Services (CMS) من شركات التأمين هذه تقديم بيانات لكل عقد Medicare Advantage يتضمن عدد قرارات التفويض المسبق التي تم إجراؤها خلال عام ، وما إذا كان الطلب قد تمت الموافقة عليه . بالإضافة إلى ذلك ، يُطلب من شركات التأمين الإشارة إلى عدد القرارات الأولية التي تم استئنافها ونتائج تلك العملية.

"لا يتضمن تقرير Kaiser أسباب الرفض ، ولكن أظهرت دراسات أخرى أن فقدان الأعمال الورقية والأخطاء في الترميز الطبي أمر شائع" ، هذا ما قاله فيليب مولر ، خبير الرعاية الصحية والضمان الاجتماعي والمؤلف الرئيسي لـ "احصل على ما هو لك " سلسلة من الكتب حول الضمان الاجتماعي والرعاية الصحية والرعاية الصحية ، وفقًا لما ذكرته Yahoo Finance.

سبب عدم تغطية التقرير لتفاصيل حالات الرفض: لا يُطلب من شركات تأمين Medicare Advantage الإشارة إلى سبب إصدار الرفض في التقارير إلى CMS ، مثل ما إذا كانت الخدمة لا تعتبر ضرورية من الناحية الطبية ، أو تم تقديم وثائق غير كافية ، أو غير ذلك لم يتم استيفاء متطلبات التغطية ، وفقًا للباحثين.

قال Biniek "عندما يتم رفضه ، يجب عليهم إخبار المريض بالسبب". "إذا تم رفضهم ، فمن الجدير التحدث إلى مقدم الخدمة الخاص بهم والمتابعة مع شركة التأمين للتأكد من فهمهم للسبب."

النبأ السار هو أن إدارة بايدن أوصت بإجراء تغييرات على عملية الموافقة. في ديسمبر ، نشرت CMS قاعدتين لطلب خطط Medicare Advantage لتجديد العملية الإلكترونية التي يستخدمونها للموافقة على الخدمات الطبية والوصفات الطبية.

الأحكام الواردة في أول قاعدة مقترحة تهدف إلى تحسين استخدام عمليات التفويض الإلكتروني المسبق ، فضلاً عن سرعة وشفافية القرارات ، وتنطبق على Medicare Advantage وبعض شركات التأمين الأخرى. ال القاعدة المقترحة الثانية يوضح المعايير التي يمكن أن تستخدمها خطط Medicare Advantage في إعداد سياسات التفويض المسبق والفترة الزمنية التي يكون فيها التفويض المسبق ساريًا.

قال مولر: "بالنظر إلى المستقبل ، تم إخطار شركات التأمين على ميديكير أدفانتج من قبل سي إم إس والكونغرس لتحسين عملية الترخيص المسبق بشكل كبير". وبالتالي من المرجح أن تتحسن الأمور ، لكن هذا بالطبع لا يبعث على الارتياح للأشخاص المحرومين بشكل غير عادل من الرعاية. الرسالة هنا هي أن الطعون تعمل ، وأنه يجب على الناس أن يقاوموا الأحكام غير المواتية في كثير من الأحيان ".

كيري هو مراسل أول وكاتب عمود في Yahoo Finance. تابعها على تويتر تضمين التغريدة.

انقر هنا للحصول على آخر الأخبار الاقتصادية والمؤشرات الاقتصادية لمساعدتك في قراراتك الاستثمارية

اقرأ آخر الأخبار المالية والتجارية من Yahoo Finance

قم بتنزيل تطبيق Yahoo Finance لـ تفاح or أندرويد

اتبع ياهو المالية على تويتر, فيسبوك, إنستغرام, Flipboard, لينكدين:و يوتيوب