كيف بدأ مركز زراعة القلب الأكثر ازدحامًا في العالم - قصة داخلية من العقد الأول

يعد مركز Vanderbilt Transplant Center حاليًا أكثر مراكز زراعة القلب ازدحامًا في العالم. هذه هي قصة بناء الأساس لما أصبح عليه المركز اليوم - سرد للعقد الأول من 34 عامًا منذ تأسيس هذا المركز الأول من نوعه ، متعدد التخصصات ، متعدد الأعضاء. تم إجراء أكثر من 12,300 عملية زرع للبالغين والأطفال في فاندربيلت. لا يقوم فاندربيلت بإجراء عمليات زرع قلب سنويًا أكثر من أي مركز آخر فحسب ، بل إنه المكان الذي تمت فيه زراعة الرئة منذ أكثر من ثلاثة عقود.

لقد بدأت بمكالمة هاتفية.

في عام 1985 كنت زميلًا في جراحة زرع الأعضاء في كلية الطب بجامعة ستانفورد ، تحت وصاية الدكتور نورمان شمواي. يُعتبر شومواي "أبو زراعة القلب" ، وهو عنوان مناسب لمرشدي الذي كان عالِمًا وجراحًا على أسس بحثية. لأكثر من عقدين قبل وصولي إلى ستانفورد ، أجرى شومواي بشكل منهجي العلوم الأساسية وبحوث الزرع ما قبل السريرية التي بلغت ذروتها في إجراء أول عملية زرع قلب بشري في الولايات المتحدة في 6 يناير 1968 (الدكتور كريستيان بارنارد ، باستخدام التقنيات والمعرفة التي طورتها Shumway على مدى عقود ، وأجرت أول عملية زرع قلب من إنسان إلى إنسان في جنوب إفريقيا قبل شهر.).

كان ذلك أثناء استكمال برنامج الزمالة الخاص بي في إطار Shumway في وقت متأخر من إحدى الأمسيات ، رن هاتفي. على الطرف الآخر من الخط كان الدكتور هارفي بندر ، رئيس جراحة القلب في فاندربيلت: "بيل" ، قال ، "آيكي روبنسون (نائب مستشار فاندربيلت آنذاك) وأود أن تعود إلى المنزل في ناشفيل للانضمام والتر (ميريل ، دكتوراه في الطب) لبدء وبناء برنامج زراعة القلب ".

في ذلك الوقت ، كانت زراعة القلب في مهدها. اقترحت النتائج السريرية المبكرة الواعدة لشومواي ، والتي تستند إلى أكثر من عقدين من الأبحاث الأساسية وما قبل السريرية المضنية ، أن زراعة القلب ستصبح يومًا ما روتينية. ومع ذلك ، في تلك اللحظة ، لم يتم إجراء أي عملية زرع قلب مرة أخرى في ولاية تينيسي. كان المجال لا يزال يعتبر تجريبيًا.

لقد أثار عرض بندر اهتمامي ، لكنني كنت أتخيل حلمًا أكبر بكثير مما كان يقترحه. كان هذا الحلم هو إنشاء مفهوم جديد - مركز زرع متعدد الأعضاء والتخصصات تحت سقف واحد. لم يفعلها أحد. ستشمل الرؤية الكبرى رعاية زراعة أكثر شمولية تركز على المريض - للقلوب ، ولكن أيضًا للعديد من الأعضاء. مثل هذا الحجم من شأنه أن يؤدي إلى رعاية أفضل للمرضى وأوجه التآزر التي لا يمكن للبرامج الأخرى تحقيقها على الإطلاق.

ألهمتني دعوة بندر لإجراء مزيد من البحث وصقل ما كان يتغلغل في ذهني. لقد كان هدفًا جريئًا ، لكنه كان هدفًا عرفته في المكان المناسب ، مع الموارد المناسبة ، وبالتزام لا يتزعزع بالاكتشاف العلمي المستمر ، سيصبح حقيقة واقعة.

توسيع نموذج ستانفورد أحادي العضو إلى مركز متعدد الأعضاء: التعاون

في ستانفورد ، ركز الدكتور شمواي على تحطيم الصوامع. لقد دافع عن قوة الفريق التعاوني ، واحترم صراحة الأدوار الحيوية للممرضات (وهو أمر غير معتاد للغاية بالنسبة لجراحي القلب في تلك الأيام الأولى!) وجميع أعضاء فريق الزراعة. تحت إشرافه في أوائل الثمانينيات ، علمني قوة التنظيم في فرق متماسكة محترفين من خلفيات متنوعة. لقد مارس ، رعاية زراعة الأعضاء الممتازة على أفضل وجه من خلال الجمع بين البحث والرعاية السريرية والمتخصصين في مجال التعليم. كنت أعلم أنه يجب تطبيق هذا على نموذج Vanderbilt Transplant المتصور حديثًا متعدد الأعضاء ، مع البعد الفريد الواضح لهذا الذي يتم تنفيذه عبر مجموعة كاملة من الأعضاء ، وليس القلب فقط.

في مركز الزرع الذي تم تصميمه حديثًا في فاندربيلت ، يشارك كل من أطباء التخدير والجراحين والأطباء النفسيين والممرضات والأخصائيين الاجتماعيين وأخصائيي إعادة التأهيل والعلاج الطبيعي والعلماء السريريين وعلماء الأخلاق وخبراء الأمراض المعدية بعضهم البعض في موقع واحد جنبًا إلى جنب. يركز الليزر على المريض. إن التبادل الطبيعي المتدفق داخل مركز واحد بين العديد من التخصصات الطبية والجراحية والبحثية من شأنه أن يجلب أفكارًا جديدة ليتم استكشافها. ربما ، كما تأملنا في ثمانينيات القرن الماضي ، قد ننجح في يوم من الأيام في عمليات زرع رئة واحدة ، والتي كانت معروفة بالفشل في تلك السنوات.

مؤسسة واحدة فقط ، جامعة بيتسبرغ ، حاولت أي شيء مشابه ، ثم تحت قيادة جراح زراعة الكبد الشهير الدكتور توماس ستارزل. ولكن هناك ، تم عزل الزرع حسب نوع العضو في برامج منفصلة ، دون تحديد الموقع الجغرافي. في البرامج الأخرى الموجودة في جميع أنحاء البلاد ، تم إجراء عمليات الزرع حول عضو واحد ، مع وجود معظم المواقد حول جراح واحد رفيع المستوى. عادة ما يؤدي هذا التركيز على جراح واحد - أو عضو واحد - إلى برنامج لا يمكن أن يستمر على مدى عقود. كان هدفنا هو بناء الأساس لبرنامج يزدهر لأجيال.

الانتقال إلى فاندربيلت: جعل الحلم حقيقة

بالعودة إلى جامعة ستانفورد بينما كنت لا أزال أكمل زمالة ، قمت بإضفاء الطابع الرسمي على الخطة. لقد جمعت عرضًا تجاريًا وبحثيًا وسريريًا مؤلفًا من 45 صفحة حدد بالتفصيل كيف سينجح المركز الجديد ، حتى في وقت لم يكن فيه سداد طرف ثالث لزراعة القلب. كانت الحواجز المالية هائلة.

قبلت المنصب ووصلت إلى فاندربيلت عام 1985.

لقد قمنا بتجميع فريق الزراعة متعدد التخصصات المتصور وصممنا معًا مهمة ذات عقلية واحدة ، والتي نتواءم حولها ثقافيًا: "لتعزيز الجوانب الطبية والعلمية للزراعة من خلال برامج مبتكرة ومتعددة التخصصات في التعليم والبحث والسريرية. يمارس."

يلتزم الفريق الذي قمنا بتجميعه بشكل جماعي بتأسيس فاندربيلت كرائد وطني في مجال زراعة الأعضاء - وسنفعل ذلك من خلال تضمين وإتقان مجموعة كاملة من الرعاية ، بدءًا من الرعاية المزمنة قبل الزرع ، مروراً بالإجراء الجراحي ، إلى رعاية المريض على المدى الطويل وعائلة بعد الزرع. كان هذا قبل عقود من إدراك اليوم لأهمية "حلقات الرعاية" للرعاية القائمة على القيمة. كان الأمر يتعلق بأكثر من مجرد "نتائج جراحية". لقد كان الأفضل لمرضانا وعائلاتهم قبل عملية الزرع وأثناءها وبعدها بفترة طويلة.

لحسن الحظ ، كان لدى فاندربيلت بعض الخبرة القوية في زراعة الأعضاء. العقد السابق د. كيث جونسون وبوب ريتشي أسسوا معًا برنامج زرع كلى ناجحًا للغاية في ناشفيل في فاندربيلت. لكن الحلم الكبير امتد إلى ما هو أبعد من الكلى: كنا نضيف القلب ، ثم الكبد ، والبنكرياس ، ونخاع العظام ، والرئة ، وزرع القلب والرئة معًا. سنقوم بتوظيف خبير متخصص في الأمراض المعدية يتمتع بمعرفة متخصصة في زراعة الأعضاء ليتم مشاركتها عبر جميع الأعضاء. سنحضر خبيرًا في أخلاقيات الزراعة بدوام كامل ، لم يسمع به في ذلك الوقت ، لمساعدتنا في فرز القرارات الصعبة المتعلقة بالحياة والموت في هذا العالم الجديد الذي يتزايد فيه الطلب على عمليات الزرع ولكن ندرة إمدادات الأعضاء من المتبرعين. من سيتلقى الأعضاء النادرة ومن سيموت منتظراً؟ الإجراءات العلمية التي تتقدم بسرعة لم تكن ممكنة من قبل من قبل أدخلت قضايا عدالة صحية جديدة لم يضطر المجتمع إلى أخذها في الاعتبار. لذلك ، قمنا ببناء إطار عمل للنظر في هذه القضايا الأخلاقية في المركز في البداية.

بالنسبة للزرع ، كانت البيانات الدقيقة والتي يسهل الوصول إليها أكثر أهمية للنجاح من أي مجال طبي آخر. كنا بحاجة إلى البيانات السريرية والمالية في الوقت الفعلي حتى نتمكن بذكاء وأمان من تطوير المجال الجديد والمتغير باستمرار ، وليس فقط السماح له بالتطور. منذ اليوم الأول ، قمنا في المركز بقياس كل شيء: التكاليف والعمليات ومقاييس الجودة والنتائج والنتائج الوظيفية.

أصبحت الزرع أكثر مجالات الطب تنظيماً. طالبت الحكومة الفيدرالية لأول مرة بهذه البيانات بحكمة ، ليس فقط للإجراءات التي تمولها الحكومة ولكن لجميع عمليات الزرع. كان قطاع الزرع يعتبر منفعة عامة. كنا في عالم زراعة الأعضاء متقدمين بسنوات على التخصصات الطبية الأخرى في الإبلاغ عن النتائج السريرية وقياسها.

درس من الماضي: الدور الحاسم للابتكار

عندما شرعنا في رحلتنا في منتصف الثمانينيات ، كانت زراعة القلب في مهدها. كل خطوة ناجحة إلى الأمام ستدخل مشاكل جديدة وتحديات جديدة تتطلب حلولاً جديدة. كنا نعلم أن الابتكار مع إعادة الاختراع المستمرة يجب أن يكون جزءًا لا يتجزأ من ثقافتنا. وبالتالي ، أنشأنا فريقًا متحمسًا لحل المشكلات المستمر لما سيحدث.

كانت لدي خبرة سابقة أثناء التدريب الجراحي في بوسطن والتي علمتني التكلفة العالية لمنع الابتكار. في عام 1980 بصفته طبيبًا مقيمًا في جراحة القلب في مستشفى ماساتشوستس العام (MGH) ، وضع مجلس أمناء المستشفى بشكل كبير وقفاً غير محدد لزراعة القلب. هذا الإعلان المفاجئ ، الذي تم وضع مبرراته في المرموقة نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين، استشهدوا بالتكلفة والفلسفة النفعية - السؤال الحاسم ، كما كتبوا ، هو "أي خيار سيحصد أكبر فائدة لأكبر عدد".

لقد صُدمت - وشعرت بخيبة أمل شديدة. شعرت بشدة أن قرار سياسة الأمناء ، مهما كان حسن النية ، كان قصير النظر ومضلل بناءً على العلم في ذلك الوقت. كيف يمكن للمستشفيات التي كانت رائدة في زراعة الكلى قبل ثلاثة عقود أن تحظر إجراءً واعدًا للقلب يمكن أن ينقذ آلاف الأرواح في النهاية؟ بدلاً من العمل مع مواردهم العديدة لريادة هذا التقدم السريع وإن كان إجراءً جديدًا ، أغلقت قيادة المستشفى فجأة الباب أمام الابتكار السريري والبحوث التي من شأنها تحسين رعاية المرضى. امتد الحظر المفروض على الابتكار الإكلينيكي إلى مستشفيات هارفارد الأخرى في بوسطن.

من المسلم به أنه بشيء من المرارة بسبب اقتناعي الخاص بمستقبل عمليات زرع القلب والرئة ، غادرت MGH وبوسطن للانضمام إلى Shumway في ستانفورد ، الذي التزم بالبحوث السريرية القوية والابتكار. واستغرق الأمر سنوات بعد رفع الحظر النهائي حتى تتمكن بوسطن من اللحاق بالمراكز الأخرى. هناك تكلفة لقول "لا" للابتكار.

الالتزام المؤسسي بالابتكار والإنصاف

منذ البداية ، في فاندربيلت جعلنا المساواة الصحية أولوية. كنا نعتقد أن هذه الابتكارات المنقذة للحياة يجب أن تكون متاحة ليس فقط للأقلية الصغيرة التي يمكنها دفع ستة أرقام من جيبها لقلب جديد. لقد أيدت قيادة فاندربيلت ، وتحديداً مجلس الأمناء ، فتح أبوابنا للمرضى الأكثر احتياجًا ، وليس فقط أولئك الذين يستطيعون الدفع. في النهاية ، بالطبع ، سيحتاج مركزنا إلى الدفع على طريقته الخاصة. لكن خلال تلك السنوات الأولى في الثمانينيات عندما لم تبدأ شركات التأمين بعد في تغطية عمليات الزرع ، استوعبت فاندربيلت التكاليف الأولية للمريض. سمح لنا هذا الاستثمار الأولي الحكيم بالبناء مبكرًا على حجم المريض ، وتجميع البيانات ، وتطوير الخبرة لإثبات القيمة الهائلة لزراعة القلب من خلال النتائج المُقاسة بشكل شامل للقيمة الهائلة لزراعة القلب للمريض والمجتمع ، وفي النهاية للأمة.

لقد سمح لنا كسب التعيين بعد سنوات قليلة من بدايتنا كـ "مركز امتياز" وطني لشركات مثل Honeywell و Blue Cross ، ثم لشركة Medicare ، بإقامة حالة مقنعة وقائمة على الأدلة للحصول على تأمين تجاري أكثر شمولاً وسداد تكاليف Medicaid ، وبالتالي زيادة الوصول لجميع المرضى. أسس الاستثمار في الابتكار والمساواة الصحية أساسًا قويًا للمستقبل ، وأصبح حجر الزاوية لثقافتنا ورسالتنا.

الانخراط بنشاط في السياسة العامة

تعتمد زراعة القلب على الإمداد المحدود بأعضاء المتبرع ، والتي يتم تنظيمها بشكل كبير لضمان السلامة والإنصاف. وهكذا ، عرفنا منذ البداية أن الكثير من تقدمنا ​​سيعتمد على السياسة العامة التي يتم تطويرها وتنفيذها على مستوى الدولة والمستوى الوطني. على الرغم من أننا تم تدريبنا كفريق طبي ، فقد أدركنا أنه من الضروري بالنسبة لنا المشاركة بنشاط في السياسة العامة.

دعمت قيادة مركزنا وشاركت في التطور المبكر للشبكة المتحدة لمشاركة الأعضاء (UNOS) التي فوضتها الحكومة لضمان حصول جميع الأمريكيين على وصول عادل وعادل إلى هذه الإجراءات الجديدة المنقذة للحياة. من المثير للاهتمام أن النموذج الأصلي لـ UNOS في منتصف الثمانينيات نشأ من السابق مؤسسة مشتريات الأعضاء الجنوبية الشرقية، حيث شارك كيث جونسون من فاندربيلت وآخرين بنشاط ولعبوا أدوارًا قيادية.

على مستوى الولاية ، عندما أسقطت تينيسي في عام 1990 بطاقة التبرع بالأعضاء من الجزء الخلفي من رخصة قيادة الولاية ، أطلقنا في المركز وقادنا حملة شعبية على مستوى الولاية تسمى "أعط الحياة لرخصتك". بعد ذلك بعامين ، أعيدت بطاقة المتبرع إلى التراخيص حيث بقيت على مدار الثلاثين عامًا الماضية.

اليوم: أكثر مراكز زراعة القلب ازدحامًا في العالم

أجرى مركز فاندربيلت للزراعة أكثر من 12,300 عملية زرع للبالغين والأطفال. إنها أداء حاليا عمليات زراعة القلب أكثر من أي عمليات زرع قلب في العالم. بالنسبة لجميع عمليات الزرع ، فهو كذلك الخامس في البلاد. إنه أحد برامج الزراعة القليلة التي حددتها وزارة شؤون المحاربين القدامى في الولايات المتحدة لتوفير عمليات زرع القلب والكبد للمحاربين القدامى في بلادنا.

تم وضع الأساس القوي للمركز في العقد الأول من وجوده. لقد بُني على حلم - وثقافة والتزام بالعلوم والبيانات والابتكار والتركيز على المريض. شهد العقدان اللاحقان ، اللذان سيروي الآخرون قصتهما ، نموًا هائلاً:

· القلب: في عام 1989 ، العام الأول للمركز متعدد الأعضاء (خمس سنوات بعد أول عملية زرع قلب في فاندربيلت) ، أجرينا 28 عملية زراعة قلب ، من بين أعلى المعدلات في البلاد. بعد 2022 عامًا في عام XNUMX ، قدم المركز رقماً قياسياً 141 عملية زراعة قلب، أكثر من أي مركز آخر في العالم (آسيا لا تبلغ عن البيانات.). تم الوصول إلى هذا الإنجاز تحت قيادة الدكتور أشيش شاه والدكتور كيلي شلندورف. تم إجراء أكثر من 1,749 عملية زراعة قلب في فاندربيلت.

· الكلى: تم إجراء أكثر من 7,100 عملية زرع كلى وبنكرياس وكلى وبنكرياس في فاندربيلت. في عام 1989 أجرى المركز 89 عملية زرع كلى. هذا الرقم تضاعف ثلاث مرات 315 بواسطة 2021.

· الرئة: في عام 1990 أطلقنا برنامج زرع الرئة الواحدة ، حيث قمنا بإجراء خمس عمليات زرع في السنة الأولى ، تحت قيادة المؤلف وطبيب الرئة الدكتور جيم لويد. في عام 2021 كان أداء المركز 54 عملية زرع رئة. على مدار عمر البرنامج ، تم إجراء أكثر من 700 عملية زرع رئة وقلب ورئة مشتركة.

باميلا إيفريت سميث، هو رابع مريض زرع رئة في مركزنا في عام 1990 ، وهو المريض الأطول عمرًا على قيد الحياة في مجال زراعة الرئة الواحدة والمعروف في الولايات المتحدة. أجرى الدكتور والتر ميريل والمؤلف (فريست) عملية الزرع قبل 32 عامًا. في مقال 2021 في مراسل VUMC، شاركت باميلا ، "أبلغ من العمر 56 عامًا الآن ولم أعتقد أنني سأرى 30 ، ناهيك عن 56. أنا فقط أشكر الله على كل يوم يعطيني إياه."

الكبد: في عام 1990 ، تم تعيين الدكتور رايت بينسون ، نائب الرئيس التنفيذي ومدير النظام الصحي في المركز الطبي بجامعة فاندربيلت ، لبدء برنامج زراعة الكبد. في عام 2021 كان أداء المركز كبد 123 زرع. تم إجراء أكثر من 2,700 عملية زراعة كبد منذ أن بدأ الدكتور بينسون البرنامج. خلف الدكتور بينسون المؤلف كمدير لمركز الزرع في عام 1993 وخدم بهذه الصفة حتى عام 2011.

يقود فاندربيلت أيضًا الأمة في توسيع نطاق المتبرعين ، حيث كان رائدًا في استخدام المتبرعين المعرضين لالتهاب الكبد C في زراعة المتلقين غير المصابين (الذين يتم علاجهم بعد الزرع) و خارج الجسم نظام التروية ، الذي يحسن جودة الأعضاء ويطيل نافذة التشغيل باستخدام آلة لضخ الدم بشكل مستمر عبر العضو بدلاً من تخزينه على الجليد قبل الزرع.

هذه هي قصة العقد الأول ، الذي أرسى الأساس القوي الذي استمر عليه مسار النمو الرائع. الآن بعد أكثر من 30 عامًا من تأسيسه ، يستمر مركز Vanderbilt Transplant Center في تغيير حياة عدد لا يحصى من الأشخاص وتجاوز أحلامنا المبكرة. نشكر العديد من الأطباء والموظفين الذين عملوا على جعل هذا الحلم حقيقة. وتقدير خاص للمرضى والأسر الذين عهدوا إلينا برعايتهم.