هل تتعرض أفضل الخطط الصحية الأمريكية لهجمات غير عادلة؟

ميزة الرعاية الطبية (ماجستير) هو البرنامج الذي بموجبه يمكن للمسنين والمعاقين التسجيل في خطط صحية خاصة ، على غرار الخطط التي كان العديد منهم فيها موظفين. يحتل البرنامج مكانًا فريدًا حقًا في نظام الرعاية الصحية لدينا.

لا يوجد سوى مكانين في نظام الرعاية الصحية لدينا حيث يتلقى المسجلين إعانات أقساط حكومية للاختيار من بينها مرة واحدة سنويًا من بين خطط التأمين المتنافسة. في ال تبادلات اوباما كير، خطط لها خصومات عالية بشكل شنيع, شبكات ضيقة بشكل غير مقبول وأقساط التأمين عالية جدًا لدرجة أن لا أحد تقريبًا كان يشتري التأمين في الجزء غير المدعوم من السوق حتى أنشأ الكونجرس إنقاذ مؤقت العام الماضي.

• برنامج Medicare Advantage، على النقيض من ذلك ، التحق ما يقرب من نصف جميع الأشخاص المؤهلين ولديهم معدلات رضا عن 90 بالمائة أو أكثر.

هناك أسباب وجيهة تجعل برنامج الماجستير يعمل بشكل جيد.

تعتبر ميزة Medicare Advantage هي المكان الوحيد في نظام الرعاية الصحية بأكمله حيث تتخصص الخطط الصحية في مختلف الحالات المزمنة وتعلن عن جذب المرضى الذين يعانون من تلك الحالات. على النقيض من ذلك ، لا يوجد صاحب عمل في البلد بأكمله يسعى لجذب الموظفين المصابين بالسكري أو أمراض القلب أو السرطان. يبدو أيضًا أن الخطط في بورصات Obamacare لا تهتم بالمسجلين ذوي التكلفة العالية. على العكس من ذلك ، يبدو أن هذه الخطط جنبًا إلى جنب مع معظم خطط أصحاب العمل مصممة لجذب الأصحاء وتجنب المرضى.

في برنامج Medicare Advantage ، يمكن للطبيب الذي يكتشف تغييرًا في الحالة الطبية للمريض استخدام هذه المعلومات للحصول على مدفوعات أعلى لهذا المريض. هذا هو أحد الأسباب التي تجعل خطط MA لها مصلحة ذاتية مالية في اكتشاف المشكلات الطبية وحلها. وهذا هو السبب في أن Medicare Advantage هو المكان الوحيد في نظام الرعاية الصحية بأكمله حيث تتنافس الخطط الصحية بقوة لحل مشاكل الأشخاص المرضى.

وتشير الدراسات أن خطط MA بشكل عام توفر رعاية عالية الجودة بتكلفة أقل من Medicare ذات الرسوم مقابل الخدمة. على سبيل المثال، إحدى الدراسات الحديثة وجدت أن خطط MA تكلف 1,704،XNUMX دولارات أقل لكل منتسب سنويًا ، وكل الأشياء الأخرى متساوية. ومن المثير للاهتمام ، أن الخطط الأعلى تقييماً يديرها الطبيب وليست بالضرورة صناديق مرضى. صحة إنتجرانت في هيوستن مثال لخطة يديرها الطبيب تحقق درجات عالية الجودة وتدفع لأطباءها رسومًا مقابل الخدمة.

يمكن لكبار السن عادةً التسجيل في خطة ماجستير لا تزيد عن أقساط الجزء ب (العيادات الخارجية) والجزء د (الأدوية). هذا يعني أنهم يتجنبون تقريبًا 2,000 $ سنويا لتأمين medigap ، الذي ينفقه المستفيدون الآخرون لسد الثغرات في Medicare العادية. كما أنهم يتلقون مزايا إضافية مثل العناية بالسمع والبصر والأسنان التي لا تتوفر في برنامج Medicare العادي.

تلبي خطط MA أيضًا احتياجات السكان المهمشين. يوجد اثنان من كل ثلاثة أمريكيين مؤهلين من ذوي الدخل المنخفض في خطط ماجستير ، إلى جانب أكثر من نصف الأمريكيين الأفارقة وأكثر من 60٪ من ذوي الأصول الأسبانية.

فما هي المشكلة؟ في الآونة الأخيرة جلسة استماع في مجلس النواب، كان لدى الشهود عدد كبير منهم. نقاد من الخارج لقد شاركت أيضًا. سأتناول هذه القضايا واحدة تلو الأخرى.

هل تحرم خطط ماجستير إدارة الأعمال المسجلين من الحصول على رعاية صحية؟

وأشار النقاد إلى تقرير من قبل مكتب المفتش العام للصحة والخدمات الإنسانية (OIG). ووجدت حالات تم فيها رفض طلبات الأطباء للحصول على إذن مسبق لعقار أو إجراء بواسطة خطط MA ، على الرغم من أن الطلب كان متسقًا مع القواعد العامة لـ Medicare. على الرغم من أنه لم يتم العثور على حالة تم فيها حرمان المرضى من الرعاية المطلوبة ، إلا أن التقرير أثار شبح هذا الاحتمال.

ومع ذلك ، (1) نظرت الدراسة فقط في عدد قليل من طلبات الترخيص المسبق (247 من أصل 28 مليون ملتحق) ؛ (2) من هذه الطلبات ، تمت الموافقة على 95 بالمائة من الطلبات ؛ و (3) من الحالات التي لم تتم الموافقة عليها ، كانت 13 بالمائة فقط (33 حالة في المجموع) موضع تساؤل.

ها هي مشكلة تقرير مكتب المفتش العام. أ غالبية الأطباء قل أن من 15٪ إلى 30٪ من الرعاية غير ضرورية. يستخدم الإذن المسبق لتجنب الإجراءات التي تكون مهدرة وحتى غير آمنة. علاوة على ذلك ، يتفق الجميع تقريبًا على أن نظام الرعاية الصحية لدينا يوفر الكثير من الرعاية منخفضة القيمة ورعاية قليلة جدًا ذات قيمة عالية. تم إنشاء نظام MA بأكمله جزئيًا لمعالجة هذه المشكلة. إذا كانت خطط الأعمال المتعلقة بالألغام تقوم بما يفترض أن تفعله ، فإننا نتوقع منهم تقديم عدد أقل من بعض أنواع الخدمات والمزيد من الأنواع الأخرى. لتقييم البرنامج بدقة ، يحتاج تقرير OIG إلى مقارنة خطط MA مع ما يحدث في إطار Medicare التقليدي. ومع ذلك ، فإن هذا هو نوع المقارنة التي لم يقم بها تقرير مكتب المفتش العام.

هل خطط تقييم الألفية تفرض مبالغ زائدة على الحكومة؟

النقاد يشيرون أيضا إلى تقرير من قبل اللجنة الاستشارية لمدفوعات الرعاية الطبية (MedPAC ، وهي هيئة مستقلة تقدم المشورة للكونغرس). ووجدت أن تقييمات المشكلات الطبية للمريض ("درجات المخاطر") أعلى في خطط MA مقارنة بخطط الرعاية الطبية التقليدية - مما يؤدي إلى دفع أقساط أعلى. ومع ذلك ، هذا أمر متوقع. نظرًا لأن خطط MA تحصل على أموال أكثر إذا كان الملتحقون بها يعانون من مشاكل صحية أكثر ، فإن لديهم حافزًا ماليًا للعثور على المشكلات الطبية وتوثيقها. على النقيض من ذلك ، لا يمتلك طبيب رسوم مقابل الخدمة المتنوع في الحديقة مثل هذه الحوافز ، وبالتالي قد يكون أقل حرصًا في الاحتفاظ بسجلات المرضى.

إلى الحد الذي تمثل فيه الدرجات عالية المخاطر مشكلة ، يتمثل جزء من الإجابة في إجراء عمليات تدقيق وتغريم الخطط الصحية التي تخطئ بشكل مفرط في ترميز المريض. يجب اتخاذ إجراءات أكثر صرامة في حالة وجود احتيال فعلي. يجدر الأخذ في الاعتبار ، مع ذلك ، أن يقدر بـ60 مليار دولار يُفقد إنفاق عام في Medicare بسبب الاحتيال - وكل ذلك تقريبًا يتم في Medicare العادية ، وليس في خطط MA.

هل تدفع الحكومة الكثير مقابل خطط تقييم الألفية؟

A دراسة MedPAC يخلص إلى أن Medicare يدفع 4٪ أكثر مما كان سينفق لو كان المسجلين في MA في Medicare العادية. ومع ذلك ، فإن دراسة الصناعة يخلص إلى العكس تمامًا - أن برنامج Medicare ينفق 9٪ أقل. جورج هالفورسون، الرئيس التنفيذي السابق لشركة Kaiser Permanente ، يصف دراسة MedPAC بأنها "غير المطابقة للمواصفات" ، ويلاحظ أن خطط MA لديها 35 بالمائة أقل من أيام غرف الطوارئ ، وأيام أقل في المستشفى بنسبة 40 بالمائة والعديد من الزيارات الإلكترونية.

حتى MedPAC ، بالمناسبة ، تقول إن خطط MA أكثر فعالية من حيث التكلفة.

هل تعمل خطط MA على نقص الخدمات للمرضى الذين يعانون من أكثر الحالات خطورة؟ النقاد يشيرون أيضا إلى تقرير من قبل مكتب المحاسبة العامة (GAO) الذي وجد أن المرضى في خطط MA هم أكثر عرضة للإلغاء والعودة إلى برنامج Medicare العادي في العام الأخير من حياتهم. من المفترض أن هذه هي النقطة التي يكون فيها المرضى أكثر مرضًا ويتطلبون الرعاية الأكثر تكلفة.

ومع ذلك ، فإن معدل الانسحاب بين هذه المجموعة كان 4.6٪ فقط مقابل 1.7٪ للالتحاق الآخرين. وهذا يعني أن أكثر من 95٪ من المرضى في العام الأخير من العمر لم يعودوا إلى برنامج Medicare العادي.

علاوة على ذلك ، هناك أسباب وجيهة لماذا قد ينسحب المرضى الميؤوس من شفائهم ، ولا علاقة لهم بجودة رعايتهم. قد يختارون دخول مأوى ، على سبيل المثال ، أو الانتقال ليكونوا أقرب إلى العائلة.

نعم ، هناك حاجة لبعض الإصلاحات.

برنامج الماجستير ليس مثاليًا. هناك عدد من الإصلاحات المطلوبة ، بما في ذلك جعل التسجيل مستمراً. يجب أن يكون المسجلين قادرين على الدخول في الخطة المناسبة لهم بمجرد أن تتغير حالتهم الصحية ، بدلاً من الانتظار لمدة 12 شهرًا للحصول على فترة تسجيل مفتوحة. لكن هذا وغيره من الإصلاحات لن يؤدي إلا إلى تحسين البرنامج الجيد.

سأكتب المزيد عن هذه التغييرات في المستقبل.